PTT en el embarazo

Epidemiología de la PTT en el embarazo

Cambios hemostáticos en el embarazo normal

La actividad normal de ADAMTS13 se reduce durante el segundo y tercer trimestre del embarazo para proteger contra la hemorragia en el parto.⁵
- Puede disminuir al 25–30% de los niveles normales.⁶
- Vuelve a los niveles previos al embarazo después del nacimiento.⁵
El FVW y el FVIII aumentan en paralelo durante la primera mitad del período de gestación, después del cual el FVW muestra un mayor aumento.⁵

Carga de la PTT en el embarazo

Mientras que la actividad ADAMTS13 se reduce en el 2º y 3º trimestre de un embarazo normal, en la PTT el aumento persistente del FVW relacionado con el embarazo puede "consumir" un ADAMTS13 ya muy reducido.⁵
La PTT puede tener un impacto grave tanto en la madre como en el feto:
- La presentación en el 2º trimestre se asocia con el mayor riesgo de muerte fetal.^1,7
- La mortalidad materna es mayor (26%) en las mujeres que se presentan con PTT en embarazo en comparación con aquellas con enfermedad recurrente (11%).⁷
- La mayoría de los casos de cPTT ocurren durante el 2º o 3º trimestre del embarazo, cuando un aumento del FVW plasmático explicaría el aumento del riesgo de presentación inicial de cPTT, episodios agudos y restricción del crecimiento intrauterino.⁸
El embarazo es un desencadenante común de eventos agudos de cPTT y puede asociarse con complicaciones graves.⁸

Factores relacionados con complicaciones en el embarazo en casos de PTT congénita (cPTT) e idiopática (iPTT)

PTT de inicio en el embarazo: tiempo hasta el diagnóstico y etapa gestacional

Se observaron peores resultados fetales en las mujeres que fueron dignosticdas cPTT durante el embarazo en comparación con aquellas que ya tenían el diagnóstico de cPTT antes del embarazo⁷
La presentación en el 2^º trimestre se asocia con peores resultados fetales y maternos¹⁰

Tratamiento profiláctico

En las pacientes con cPTT, 3/17 pacientes embarazadas no recibieron profilaxis; las 3 presentaron recaídas y resultaron en 1 nacido vivo y 2 muertes fetales intrauterinas¹
14/17 pacientes embarazadas recibieron profilaxis; 1 experimentó una recaída pero resultó en un nacido vivo y 13 no presentaron recaídas y resultó en 1 aborto espontáneo y 12 nacidos vivos¹

Aumento de los niveles de FVW^8,11

El aumento de los niveles plasmáticos de FVW y la aparicion de cPTT durante el embarazo se asocian con una alta morbilidad materna y fetal
Las mujeres con niveles de FVW > 195% antes del embarazo tienen un alto riesgo de complicaciones obstétricas graves
Requieren una mayor vigilancia y un tratamiento más intensivo con PBT durante el embarazo

Predisposición genética de cPTT en el embarazo¹²

La variante genetica c.3772delA de ADAMTS13 puede tener un impacto funcional específico en la placenta, contribuyendo a la cPTT del inicio del embarazo
La variante de cambio de sentido ADAMTS13 p.Arg1060Trp se notificó en el 72,4% de los pacientes del registro francés MAT y causaría una gran retención intracelular de una proteína funcional¹

Baja actividad de ADAMTS13⁶

Los niveles reducidos de actividad ADAMTS13 (< 25%) en el primer trimestre se han asociado con:
- > 2,9 veces más riesgo de PTT relacionado con el embarazo
- > 1,2 veces más riesgo de aborto espontáneo

Anticuerpos anti-ADAMTS13⁶

La presencia de anticuerpos anti-ADAMTS13 durante el embarazo se asocia a:
- > 6,6 veces más riesgo de PTT relacionado con el embarazo
- > 4,1 veces más riesgo de aborto espontáneo.

Retraso en el diagnóstico¹³

El retraso en el diagnóstico (después de las 20 semanas de gestación) se asocia con malos resultados, incluida la pérdida fetal

El riesgo de PTT recurrente en el embarazo es alto

Desafíos diagnósticos de la PTT en el embarazo

El diagnóstico de la PTT durante el embarazo es un reto, ya que puede ser difícil diferenciarla de otras MAT.⁵
La evaluación de la actividad ADAMTS13 y la detección de anticuerpos anti-ADAMTS13 es necesaria para la identificación del subtipo de PTT y la diferenciación de otras MAT asociadas al embarazo.^7,14
Las características que pueden distinguir la PTT de otras MAT relacionadas con el embarazo incluyen: disfunción renal, recuentos de plaquetas significativamente reducidos (< 20,000/μl), fiebre y síntomas neurológicos fluctuantes.⁷
Aumentos muy elevados de LDH con aumentos moderados de AST que resultan en una relación elevada de LDH a AST, sugieren PTT.⁷

^*Los pacientes pueden experimentar más de una complicación

^†Incluye el aborto espontáneo temprano (que ocurre < las 12 semanas de embarazo), el aborto espontáneo tardío (que ocurre ≥ las 12 semanas de embarazo), la muerte fetal intrauterina y la muerte fetal

Compartir este artículo con un colega

Este sitio web está destinado a una audiencia internacional de profesionales de la salud fuera de los EE. UU. y el Reino Unido. No debe compartirse con pacientes, cuidadores o público en general.

Abreviaturas, glosario y referencias

Abreviaturas

ADAMTS13; Una desintegrina y metaloproteinasa con motivos de trombospondina 13

AST; Aspartato aminotransferasa

cPTT; PTT congénita

FVIII; Factor VIII

HELLP; Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas

iPTT; PTT inmunomediada

LDH; Lactato deshidrogenasa

TBP; Terapia basada en plasma

MAT; Microangiopatía trombótica

PTT; Púrpura trombocitopénica trombótica

FVW; Factor Von Willebrand

Glosario

ADAMTS13; ADAMTS13 (una A Disintegrina y Metaloproteasa con motivos de Trombospondina tipo 13) es una enzima constitutivamente activa (metaloproteasa plasmática) que cataliza la descomposición del factor de von Willebrand (FVW) de tamaño ultra grande y alto peso molecular en multímeros más pequeños, reduciendo su potencial trombogénico y manteniendo la hemostasia.^15,16

Incidencia; Tasa de nuevos casos o eventos ocurridos durante un período específico en una población en riesgo para dicho evento.

Anemia hemolítica microangiopática (AHMA); Proceso de destrucción de eritrocitos dentro de la microvasculatura, acompañado de trombocitopenia secundaria a la activación y consumo de plaquetas. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) son formas principales de microangiopatías trombóticas.¹⁷

Prevalencia; Proporción de una población determinada que se encuentra afectada por una condición médica en un momento específico.

Esquistocito; Fragmentos circulantes de glóbulos rojos que se observan comúnmente en los frotis sanguíneos de pacientes con microangiopatías trombóticas, incluida la PTT.¹⁸

Trombocitopenia; Estado caracterizado por un recuento de plaquetas periféricas por debajo de los niveles normales (150×10⁹/L), causado por una variedad de etiologías que disminuyen la producción o aumentan el consumo de plaquetas.¹⁹

Microangiopatía trombótica (MAT); Conjunto diverso de síndromes, tanto hereditarios como adquiridos, que pueden presentarse en niños y adultos con inicio súbito o progresivo.

Los síndromes de MAT, aunque diversos, comparten un conjunto común de características clínicas y patológicas: AHMA, trombocitopenia, daño orgánico, y daño vascular manifestado por trombosis en arteriolas y capilares, junto con alteraciones características del endotelio y la pared vascular.²⁰

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT); Tipo de AHMA que se presenta con trombocitopenia moderada o severa, y disfunción orgánica asociada, incluyendo afectación neurológica, cardíaca, gastrointestinal y renal. La oliguria o insuficiencia renal anúrica que requiere terapia de reemplazo renal no suele ser característica. La PTT se confirma mediante una deficiencia grave (<10%) de la actividad de ADAMTS13.²¹

Factor von Willebrand (FVW); El FVW desempeña dos funciones clave en la hemostasia: 1) en la hemostasia primaria (mediada por plaquetas), se une al colágeno y a las plaquetas, promoviendo su activación y agregación; y 2) en la hemostasia secundaria (mediada por factores de coagulación), se une al factor VIII (FVIII), protegiéndolo de su eliminación rápida. Cuando el FVW se une al colágeno tras una lesión vascular, libera FVIII, lo que conduce a su activación e inicia la cascada de coagulación.^22,23

Referencias

Beranger, N., et al., Manejo y seguimiento de la púrpura trombocitopénica trombótica de inicio en el embarazo: la experiencia francesa. Sangre Adv, 2024. 8(1): págs. 183-193.
Mariotte, E., et al., Epidemiología y fisiopatología de la microangiopatía trombótica de inicio en la edad adulta con deficiencia de ADAMTS13 grave (púrpura trombocitopénica trombótica): un análisis transversal del registro nacional francés de microangiopatía trombótica. Lancet Haematol, 2016. 3(5): págs. E237-245.
Moatti-Cohen, M., et al., Frecuencia inesperada del síndrome de Upshaw-Schulman en la púrpura trombocitopénica trombótica de inicio en el embarazo. Sangre, 2012. 119(24): págs. 5888-5897.
Scully, M., et al., Una guía de la Sociedad Británica de Hematología: Diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica y las microangiopatías trombóticas. Hno. J Haematol, 2023. 203(4): págs. 546-563.
Thomas, M.R., S. Robinson y M.A. Scully, Cómo manejamos las microangiopatías trombóticas en el embarazo. H. J. Haematol, 2016. 173(6): págs. 821-830.
Ferrari, B., et al., Complicaciones del embarazo en la púrpura trombocitopénica trombótica adquirida: un estudio de casos y controles. Orphanet J Rare Dis, 2014. 9: pág. 193.
Fyfe-Brown, A., et al., Tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica asociada al embarazo. Rep. AJP, 2013. 3(1): págs. 45-50.
Sakai, K., et al., Éxito y limitaciones del tratamiento con plasma en mujeres embarazadas con púrpura trombocitopénica trombótica congénita. J Thromb Haemost, 2020. 18(11): págs. 2929-2941.
Coppo, P., et al., Resultados relacionados con el embarazo en pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica congénita: análisis post hoc de un estudio retrospectivo de revisión de gráficos. Sangre, 2023. 142(Supl. 1): pág. 1261.
Scully, M. y L. Neave, Etiología y resultados: microangiopatías trombóticas en el embarazo. Res Pract Thromb Haemost, 2023. 7(2): pág. 100084.
Davidesko, S., et al., Antígeno del factor von Willebrand: ¿un biomarcador de complicaciones graves del embarazo en mujeres con púrpura trombocitopénica trombótica hereditaria? J Thromb Haemost, 2023. 21(6): págs. 1623-1629.
Miodownik, S., et al., Despliegue de la fisiopatología de la púrpura trombocitopénica trombótica congénita en el embarazo: lecciones de un grupo de casos familiares. Am J Obstet Gynecol, 2021. 225(2): págs. 177.e171–177.e115.
Scully, M., et al., Púrpura trombocitopénica trombótica y embarazo: presentación, tratamiento y resultados posteriores del embarazo. Sangre, 2014. 124(2): págs. 211-219.
George, J.N., C.M. Nester y J.J. McIntosh, Síndromes de microangiopatía trombótica asociados con el embarazo. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2015. 2015: págs. 644-648.
Markham-Lee, Z., N.V. Morgan y J. Emsley, Mutaciones ADAMTS13 hereditarias asociadas con la púrpura trombocitopénica trombótica: una breve revisión y actualización. Platelets, 2023. 34(1): pág. 2138306.
Kremer Hovinga, J.A., et al., Púrpura trombocitopénica trombótica. Nat Rev Dis Primers, 2017. 3: pág. 17020.
Arnold, D.M., C.J. Patriquin e I. Nazy, Microangiopatías trombóticas: un enfoque general para el diagnóstico y el tratamiento. CMAJ, 2017. 189(4): págs. E153-E159.
Zini, G., et al., Recomendaciones del ICSH para la identificación, el valor diagnóstico y la cuantificación de los esquistocitos. Int J Lab Hematol, 2012. 34(2): págs. 107-116.
Gauer, R.L. y M.M. Braun, Trombocitopenia. Am Fam Physician, 2012. 85(6): págs. 612-622.
George, J.N. y C.M. Nester, Síndromes de microangiopatía trombótica. N Engl J Med, 2014. 371(7): págs. 654-666.
Scully, M., et al., Consenso sobre la estandarización de la terminología en la púrpura trombocitopénica trombótica y las microangiopatías trombóticas relacionadas. J Thromb Haemost, 2017. 15(2): págs. 312-322.
Rauch, A., et al., Sobre la versatilidad del factor von Willebrand. Mediterr J Hematol Infect Dis, 2013. 5(1): pág. e2013046.
Stockschlaeder, M., R. Schneppenheim y U. Budde, Actualización sobre los multímeros del factor von Willebrand: enfoque en los multímeros de alto peso molecular y su papel en la hemostasia. Blood Coagul Fibrinolysis, 2014. 25(3): págs. 206-216.